Transporto priemonės KASKO ir civilinės atsakomybės draudimas
|
| Draudimo rūšis: |
|
| Asmuo |
|
|
Vardas pavardė:
Įmonės pavadinimas |
|
|
|
|
|
|
Asmens kodas: Įmonės kodas: |
|
|
| Adresas, miestas: |
|
| Telefonas: |
faksas:
|
| Vairuotojo pažymėjimo išdavimo data: |
(pvz.: 2002-02-15) |
| Vairavimo stažas: |
metai(ų) |
| Draudėjo kategorija: |
|
| Pensininko, invalido pažymėjimo Nr.: |
* Gaunant polisą reikės pateikti
galiojančius dokumentus. |
| Pageidauju apdrausti savo transporto priemonę: |
|
apmokant visą sumą per:
kartą (us) |
|
| |
|
Pageidauju draustis ir civilinės atsakomybės draudimu |
|
Automobilio pagaminimo metai |
(pvz. 1990-02) |
Automobilio galingumas |
kW |
Kuriai šaliai skirta transporto priemonė |
|
Kėbulo tipas |
|
| Pavarų dėžės tipas |
|
Įdiegtos signalizacijos pavadinimas |
|
| Transporto priemonės spalva pagal techninį pasą: |
|
Ratlankių tipas |
|
Degalų rūšis |
|
durelių skaičius |
|
|
|
| |
|
| Rizikos grupė*: |
* Rizikos grupės (D0-D5) skaičiuojamos pagal metines draudimo sutartis tai pačiai transporto priemonei
|
| Automobilio tipas: |
|
Transporto
priemonės panaudojimo rūšis: |
|
|
Variklio darbinis tūris:
Keliamoji galia (tonomis):
Bendroji masė (tonomis): |
cm3
cm3
|
| Vietovė, kurioje registruota transporto priemonė: |
|
| Markė, modelis pagal techninį pasą: |
|
| Valst. Nr.: |
|
|
| Identifikavimo nr.: |
|
|
|
|
|
| |
PRAŠOME PALAUKTI, JŪSŲ DUOMENYS YRA SIUNČIAMI ... |
|
|
|
|
|
|
|
| Sutarties sudarymo data: |
|
|
| Kontaktinis asmuo: |
|
|
| Kontaktinis telefonas: |
|
|
| El. paštas: |
|
|
| Siuntimas paštu: |
|
|
| Siuntimo adresas: |
|
| Kita informacija: |
|
|
| Ar pageidaujate sutarties automatinio pratęsimo pasibaigus jos galiojimui? |
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
